TBE

și Martina Feichter, editor medical și biolog

Fabian Dupont este scriitor independent în cadrul departamentului medical Specialistul în medicină umană a lucrat deja pentru lucrări științifice în Belgia, Spania, Rwanda, SUA, Marea Britanie, Africa de Sud, Noua Zeelandă și Elveția, printre altele. Obiectul tezei sale de doctorat a fost neurologia tropicală, dar interesul său special este sănătatea publică internațională și comunicarea ușoară a faptelor medicale.

Mai multe despre experții

Martina Feichter a studiat biologia cu o farmacie electivă la Innsbruck și, de asemenea, sa cufundat în lumea plantelor medicinale. De acolo nu au fost departe până la alte subiecte medicale care încă o captivează până în prezent. S-a format ca jurnalist la Academia Axel Springer din Hamburg și lucrează pentru din 2007 - mai întâi ca editor și din 2012 ca scriitor independent.

Mai multe despre experții Tot conținutul este verificat de jurnaliștii medicali.

TBE (meningoencefalita la începutul verii) este o meningită sau encefalită, declanșată de virusul TBE. Aceasta se transmite prin mușcăturile de căpușe. TBE se vindecă de obicei fără consecințe. Dar există și pacienți care suferă de simptome de lungă durată (cum ar fi paralizia) sau mor de TBE. Citiți mai multe despre subiect aici: Ce este TBE? Unde sunt zonele TBE? Ce simptome provoacă TBE? Cum este diagnosticat și tratat TBE?

Coduri ICD pentru această boală: codurile ICD sunt coduri recunoscute la nivel internațional pentru diagnostice medicale. Acestea pot fi găsite, de exemplu, în scrisorile medicului sau pe certificatele de incapacitate de muncă. Z24A84

Prezentare scurta

Ce este TBE? TBE înseamnă meningoencefalită la începutul verii. Aceasta este o inflamație acută legată de virus a meningelor (meningită) și, eventual, a creierului (encefalită) și a măduvei spinării (mielită).
Simptome: De obicei nu există simptome sau doar simptome asemănătoare gripei. În caz contrar, simptome în funcție de răspândirea inflamației în sistemul nervos central, de exemplu febră, cefalee, gât rigid, fotofobie, amețeli, greață și vărsături, tulburări de înghițire și vorbire, paralizie, convulsii etc.
Diagnostic: discuție medic-pacient (anamneză), analize de sânge, prelevarea și analiza unei probe de apă nervoasă (puncție de lichior), posibil imagistică prin rezonanță magnetică (RMN)
Tratament: este posibil doar simptomatic, de exemplu cu analgezice și antispastice. În cazul simptomelor neurologice, cum ar fi paralizia, poate fi necesară fizioterapie, terapie ocupațională sau logopedie. În cazurile severe, tratamentul în secția de terapie intensivă.
Prognostic: TBE se vindecă de obicei fără consecințe. Cu toate acestea, cu cât inflamația din sistemul nervos central este mai extinsă, cu atât este mai probabil să apară simptome severe și de lungă durată (cum ar fi paralizia). Acestea din urmă pot persista și pe viață. Aproximativ unul din o sută de pacienți moare din cauza TBE care afectează sistemul nervos.

TBE: descriere

Meningoencefalita la începutul verii (TBE) este o inflamație acută a meningelor și, adesea, a creierului și a măduvei spinării. Este declanșat de virusul TBE. În Germania, căpușele transmit aproape întotdeauna TBE. Acesta este motivul pentru care boala este numită și encefalită de căpușe. Rareori se transmite prin lapte crud infectat cu virus de la capre, oi și - extrem de rar - vaci. Infecția TBE de la o persoană la alta nu este posibilă.

TBE: Rar, dar periculos

Nu orice mușcătură de căpușă (colocvial: mușcătură de căpușă) duce la o infecție TBE și nu orice infecție duce la boli: în zonele cu risc din Germania, în medie, doar aproximativ 0,1 până la 5% din căpușe au virusul TBE. Cu toate acestea, la scară mică, infecția poate fluctua foarte puternic - în unele zone până la 30 la sută din toate căpușele poartă agentul patogen TBE.

Când căpușele infectate mușcă oamenii și transmit virusul în acest proces, doar aproximativ o treime dintre cei afectați dezvoltă de fapt meningoencefalită la începutul verii, recunoscută clinic (cu simptome precum cefalee, febră etc.). Majoritatea persoanelor infectate, pe de altă parte, nu prezintă deloc simptome.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că boala poate fi severă și chiar fatală: procesul de vindecare poate dura luni de zile. Uneori rămân tulburări neurologice permanente (cum ar fi dificultăți de concentrare). Infestarea TBE a sistemului nervos duce la moarte la aproximativ unul din o sută de pacienți.

TBE: frecvență

În 2018, în Germania au fost înregistrate 583 de boli TBE. Numărul cazurilor variază de la an la an. De exemplu, au existat mai puțin de 200 de boli TBE în 2012, mai mult de 540 în 2006 și mai mult de 480 în 2017.

În principal, oamenii se infectează cu TBE în timpul activităților de petrecere a timpului liber în natură, de exemplu atunci când fac camping sau fac drumeții. Cele mai multe boli sunt observate primăvara și vara.

Copiii au mușcăturile de căpușe mai des decât adulții și, prin urmare, sunt în general mai expuși riscului de a dezvolta TBE. Cu ele, însă, infecția este de obicei ușoară și se vindecă fără daune permanente.

Nu o confundați cu boala Lyme

TBE nu trebuie confundat cu o altă boală transmisă de căpușe: borrelioza Lyme. Aceasta este o boală cauzată de bacterii (Borrelia). Apare la nivel național și este mult mai frecvent decât TBE: Până la 30 la sută din căpușele din Germania poartă agentul patogen al borreliozei (infecția poate varia într-o zonă mică, dar poate varia foarte mult). Borrelioza este ușor de vindecat dacă este diagnosticată la timp.

TBE: simptome

Dacă virusurile TBE au fost transmise printr-o mușcătură de căpușă, este nevoie de ceva timp până când apar primele simptome: agentul patogen trebuie să se răspândească mai întâi prin corp și să ajungă la creier. În medie, durează aproximativ una până la două săptămâni între infecție (mușcătura de căpușă) și debutul bolii. Această perioadă de timp se numește perioada de incubație TBE. În cazuri individuale, poate dura până la 28 de zile pentru ca meningoencefalita la începutul verii să izbucnească.

Cursul în două faze al bolii

La majoritatea pacienților, TBE se desfășoară în două faze:

Primele semne ale TBE sunt simptome asemănătoare gripei, cum ar fi un sentiment general de boală, febră, cefalee și dureri de corp. Ocazional, există și dureri abdominale. Simptomele sunt adesea respinse ca răceală sau gripă. După aproximativ o săptămână simptomele vor dispărea și febra va scădea din nou.

La o mică proporție de pacienți, febra crește din nou după câteva zile. Acesta marchează începutul celei de-a doua faze a bolii. Aceasta se exprimă după cum urmează:

Meningita izolată (meningita) se dezvoltă la aproximativ 50% dintre pacienți.
La aproximativ 40% dintre pacienți, meningita este însoțită de inflamația creierului (encefalită). Medicii vorbesc apoi despre meningoencefalită.
La aproximativ zece la sută dintre pacienți, măduva spinării este, de asemenea, inflamată. Apoi este meningoencefalomielita.

Foarte rar, inflamația în TBE este limitată doar la măduva spinării (mielită) sau la rădăcinile nervoase care apar din măduva spinării (radiculită).

70-95% din totalul persoanelor infectate cu TBE nu prezintă simptome (infecție asimptomatică) sau a doua fază a bolii nu apare.

Simptomele exacte ale TBE în a doua etapă depind de răspândirea inflamației:

Simptome TBE în meningita izolată

În cazul meningitei pure (meningită), simptomele TBE nu diferă semnificativ de cele ale altor meningite virale. Cu toate acestea, acestea sunt adesea mai pronunțate: pacienții se plâng de o stare generală grav afectată, precum și de febră, oboseală și cefalee. Gâtul rigid și fotofobia asociată au o relevanță diagnostic specială. Acestea sunt semne tipice ale meningitei. TBE poate provoca, de asemenea, simptome precum amețeli, vărsături și greață.

Simptome TBE în meningoencefalită

Dacă, pe lângă meningi, creierul este afectat și de inflamație (meningoencefalită), apar alte simptome TBE: accentul este pus pe o tulburare de coordonare a mișcării (ataxie), tulburări de conștiență și paralizia brațelor, picioarelor și nervilor cranieni . Acesta din urmă poate provoca tulburări de auz, deglutiție sau vorbire, de exemplu. În plus, inflamația creierului poate provoca și convulsii.

Simptome TBE în meningoencefalomielită

Cele mai severe simptome TBE pot apărea în meningoencefalomielită, adică atunci când meningele, creierul și măduva spinării sunt inflamate în același timp. Măduva spinării este legătura dintre creier și restul corpului. Dacă inflamația apare aici, consecințele pot fi adesea observate pe tot corpul:

De obicei, paralizia flască apare la nivelul brațelor și picioarelor. De obicei, există și tulburări de înghițire și vorbire, precum și paralizie a mușchilor feței și gâtului. Paralizia respiratorie este unul dintre cele mai temute simptome TBE în acest proces de boală. Poate duce la moarte!

Simptomele TBE la copii

La copii și adolescenți, TBE apare de obicei numai cu simptome nespecifice, care sunt similare cu cele ale unei infecții asemănătoare gripei. Simptomele severe ale TBE sunt mai puțin frecvente decât la adulți.La pacienții tineri, boala se vindecă, de obicei, fără a avea leziuni.

Deteriorarea consecințelor cauzate de TBE

În majoritatea cazurilor, TBE se vindecă fără nicio consecință. Cu toate acestea, unii pacienți continuă să sufere de simptome precum dureri de cap, oboseală, dificultăți de concentrare, convulsii sau paralizie timp de săptămâni sau luni. De multe ori aceste plângeri sunt doar temporare. Dar pot fi și permanente.

Progresia severă a bolii și afectarea permanentă a TBE apar în special la adulții în vârstă. Aproape niciodată nu sunt observate la copii.

Infecție dublă: TBE plus boala Lyme

Virusul transmis de căpușe și bacteriile borreliozei sunt rareori transmise în același timp cu mușcătura de căpușă. O astfel de infecție dublă este de obicei severă. Cei afectați pot suferi leziuni neurologice permanente.

Vaccinarea împotriva TBE

Există un vaccin împotriva meningoencefalitei la începutul verii. Acesta este un vaccin mort: este format din agenți patogeni inactivați care nu mai pot provoca boli. Cu toate acestea, ele stimulează sistemul imunitar să producă anticorpi specifici împotriva virusurilor TBE. Acestea previn apoi o infecție TBE „reală” pe termen lung.

Pentru a construi această protecție împotriva vaccinării (imunizarea de bază), sunt necesare trei vaccinări: În funcție de vaccin și vârstă, se recomandă anumite intervale pentru administrarea celor trei doze de vaccin. La trei ani de la finalizarea imunizării de bază, vaccinarea TBE trebuie reîmprospătată cu o singură doză. Alte vaccinări de rapel trebuie administrate în mod normal la fiecare cinci ani. De la vârsta de 50 sau 60 de ani (în funcție de vaccin), este recomandată o răcorire la fiecare trei ani.

Experții recomandă vaccinarea TBE pe de o parte tuturor persoanelor care trăiesc în zonele cu risc TBE (a se vedea mai jos), precum și anumitor grupuri profesionale (pădurari, vânători etc.). Pe de altă parte, vaccinarea are sens pentru călătorii în zonele TBE dacă există posibilitatea infecției TBE (de exemplu, în excursiile planificate de drumeții).

Puteți afla mai multe despre efectele și efectele secundare ale vaccinării împotriva meningoencefalitei la începutul verii în articolul Vaccinarea TBE.

Zonele TBE

În Germania, TBE apare în principal în Bavaria, Baden-Württemberg, Hesse, Saxonia Inferioară, Turingia, Renania-Palatinat, Saarland și Saxonia. Virușii TBE se găsesc sporadic și în alte state federale precum Brandenburg, Berlin, Renania de Nord-Westfalia și Saxonia-Anhalt. Numai în Bremen și Hamburg nimeni nu a contractat TBE până acum.

Zonele cu risc ridicat de TBE

În special în sudul Germaniei, există un risc ridicat de a fi mușcat de căpușe infectate cu TBE.

Există, de asemenea, posibilitatea transmiterii TBE în multe alte țări, de exemplu în Austria, Elveția, Republica Cehă, Ungaria, Croația, Polonia, Suedia și Finlanda. În schimb, infecția apare rar în Italia, Franța, Danemarca și Norvegia.

Puteți afla mai multe despre răspândirea virusurilor TBE în țară și în străinătate în articolul Domenii TBE.

TBE: cauze și factori de risc

Cauza meningoencefalitei la începutul verii este o infecție cu virusul TBE. Aparține așa-numitelor flavivirusuri precum agenții cauzali ai febrei dengue, encefalitei japoneze și febrei galbene. Spre deosebire de aceste boli tropicale, TBE este originară din Germania.

Virușii TBE apar în trei subtipuri: Subtipul din Europa Centrală este comun aici. Subtipurile siberiene și orientale îndepărtate apar în statele baltice, pe coastele Finlandei și în Asia. Toate declanșează imagini clinice similare.

TBE: modalități de infecție

TBE se transmite în principal oamenilor prin mușcăturile de căpușe. Căpușele sunt paraziți care se hrănesc cu sângele unui organism gazdă. Locuiesc în principal în zone de pădure și pajiști până la o altitudine de aproximativ 1.500 de metri. Preferă locurile calde și umede. Căpușele le plac în mod deosebit să rămână în iarbă înaltă și sub tufiș: Căpușele adulte se răsfrâng de obicei la o înălțime de 30 până la 60 de centimetri deasupra solului; rareori se găsesc la o înălțime de până la 1,5 metri.

Căpușele pot „prinde” agentul patogen TBE atunci când suge sânge de la animale sălbatice infectate (în special rozătoare mici, cum ar fi șoareci). Animalele transportă agentul patogen fără a dezvolta TBE. Dacă o căpușă infectată mușcă o persoană în timpul următoarei mese de sânge, aceasta își poate folosi saliva pentru a introduce virusul TBE în fluxul sanguin uman.

Transmiterea TBE are loc foarte rar prin laptele crud contaminat cu virus de la oi și oaie (mai rar la vaci) și produsele lactate crude obținute din acesta. Această cale de transmisie prezintă un risc de infecție, în special în Europa de Est, și este considerată o raritate în Germania.

Transmiterea directă a TBE de la persoană la persoană nu este posibilă. De aceea persoanele infectate sau bolnave nu sunt contagioase!

Factorii de risc TBE

Toți oamenii care petrec mult timp în aer liber într-o zonă cu risc TBE au un risc crescut de TBE - de exemplu în timpul liber (de exemplu, când fac drumeții) sau la locul de muncă (vânători, silvicultori, lucrători forestieri etc.). Cu toate acestea, în general, probabilitatea unei infecții TBE este scăzută deoarece - așa cum am menționat mai sus - doar o mică parte din căpușele din zonele cu risc poartă agentul patogen TBE.

Cât de gravă va fi o infecție într-un caz individual nu poate fi prezisă. În majoritatea cazurilor, infecția TBE nu provoacă sau simptome ușoare. Cursuri serioase apar rar. Cei afectați sunt aproape exclusiv adulți. Vârsta joacă un rol important aici: cu cât un pacient este mai în vârstă, cu atât TBE are un curs sever și cu atât mai des lasă daune permanente.

TBE: examinări și diagnostic

În primul rând, medicul va purta o discuție detaliată cu pacientul pentru a-și colecta istoricul medical (anamneză): va avea simptomele descrise în detaliu. În plus, medicul întreabă despre sejururile într-o zonă de risc TBE și posibilele mușcături de căpușe în săptămânile anterioare. Cu toate acestea, mulți pacienți au uitat deja sau nu au observat mușcătura de căpușă. Saliva unei căpușe conține, printre altele, substanțe amorțitoare, astfel încât mulți oameni să nu simtă mușcătura de căpușă. Pentru medic acest lucru înseamnă: chiar dacă pacientul nu își poate aminti o mușcătură de căpușă, acest lucru nu exclude TBE.

După discuția despre anamneză, sunt necesare teste de sânge: cu TBE, sunt crescuți diferiți parametri inflamatori (numărul de leucocite, rata de sedimentare, CRP). În plus, în sânge se caută anticorpi specifici împotriva virusurilor TBE. În mod normal, IgM specifică (imunoglobulina M) poate fi detectată la aproximativ două până la patru săptămâni după mușcătura căpușei în cazul unei infecții. Aproximativ una până la două săptămâni mai târziu, anticorpi IgG specifici (imunoglobulina G) se găsesc, de asemenea, în sângele pacientului.

Diagnosticul TBE este stabilit atunci când atât IgM specific cât și IgG sunt detectabile în sânge, pacientul prezintă simptomele bolii și nu este vaccinat împotriva TBE.

În cazuri rare, nu se formează IgM specifice într-o infecție TBE, de exemplu în cazul unui sistem imunitar slăbit sau suprimat de medicamente. Diagnosticul se bazează apoi pe alți parametri: Creșterea semnificativă a anticorpilor IgG specifici oferă deja o indicație clară a infecției.

În plus, medicul poate lua o probă de lichid cefalorahidian (LCR) (puncție LCR). Este examinat în laborator pentru a găsi anticorpi specifici și urme ale materialului genetic al virusului TBE. Cu toate acestea, materialul genetic viral este detectabil numai în LCR în prima fază a bolii. Mai târziu, doar răspunsul sistemului imunitar la agentul patogen - sub formă de anticorpi specifici - poate fi măsurat.

În unele cazuri, medicul va face și imagini detaliate ale creierului folosind imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Acest lucru este deosebit de util pentru a diferenția encefalita cauzată de virusurile TBE de encefalita cauzată de virusurile herpes simplex.

TBE este notificabil. Dacă se detectează o TBE acută la un pacient prin detectarea directă a virusului (material genetic) sau detectarea indirectă a virusului (anticorpi specifici), medicul trebuie să raporteze acest lucru departamentului de sănătate responsabil (cu numele pacientului).

Examinarea căpușelor moarte?

Există companii care examinează căpușele trimise pentru virusurile TBE (sau alți agenți patogeni). Ideea din spatele ei: dacă descoperiți o căpușă de aspirare pe propriul corp, o puteți îndepărta și trimite pentru analiză. Dacă apar simptome, rezultatul testului ar trebui să ajute medicul să facă un diagnostic. Dar asta nu are prea mult sens din trei motive:

Chiar dacă căpușa este infectată cu virusul TBE, asta nu înseamnă neapărat că a transmis agentul patogen pacientului.
Metodele utilizate pentru detectarea virusurilor TBE (și a altor agenți patogeni) la căpușe variază în sensibilitatea lor. În ciuda unui rezultat negativ al testului (nu există virus TBE detectabil în căpușă), căpușa poate fi încă infectată și a transmis virusul.
Chiar dacă căpușa actuală nu are de fapt niciun virus TBE - poate că pacientul a fost înțepătit neobservat de o altă căpușă, care a fost, totuși, infectată.

TBE: tratament

Nu există tratament TBE cauzal, adică nicio terapie care să vizeze în mod specific virusul TBE din organism. Se poate sprijini corpul în lupta sa împotriva agentului patogen. Scopul este de a atenua simptomele TBE și de a preveni daunele pe termen lung cât mai mult posibil.

De exemplu, pacienții cu TBE ar trebui să păstreze repausul la pat. Dacă TBE declanșează convulsii, medicul prescrie agenți antispastici. Analgezicele precum ibuprofenul, diclofenacul, paracetamolul sau metamizolul ajută împotriva durerilor de cap severe. Aceste remedii au, de asemenea, un efect antipiretic. Cu toate acestea, nu este recomandată o reducere generală a febrei. Temperatura semnificativ mai mare ajută organismul să lupte împotriva agenților patogeni TBE.

Dacă cefaleea este foarte persistentă, pacienților cu TBE li se administrează uneori opiacee. Acestea sunt analgezice puternice, dar pot crea dependență. Prin urmare, acestea sunt utilizate numai atunci când sunt absolut necesare și într-un mod foarte controlat.

În cazul tulburărilor neurologice, cum ar fi tulburările de mișcare sau vorbire, poate fi utilă fizioterapia, terapia ocupațională sau logopedia.

În cazul TBE severă (de exemplu, cu tulburări de conștiență sau paralizie respiratorie), pacienții trebuie tratați în secția de terapie intensivă.

TBE: evoluția bolii și prognosticul

În majoritatea cazurilor, TBE funcționează lin și se vindecă complet. Acest lucru este valabil mai ales dacă infecția provoacă meningită.

Dacă și creierul este inflamat (meningoencefalită), mulți suferinzi continuă să sufere de simptome precum dureri de cap, oboseală crescută, rezistență redusă și instabilitate emoțională timp de săptămâni. În plus, pot exista tulburări de memorie, concentrare și coordonare, tulburări de limbaj și vorbire și paralizie. Adesea aceste plângeri se vindecă complet, deși uneori numai după luni sau câțiva ani. Cu toate acestea, la unul sau doi din zece pacienți cu TBE, meningoencefalita lasă daune permanente.

La aproximativ trei ani după meningită și encefalită ca urmare a TBE, nu mai este de așteptat ca simptomele existente să se îmbunătățească semnificativ.

TBE, care afectează în mod egal creierul, meningele și măduva spinării (meningoencefalomielita), are cel mai prost prognostic: într-un studiu, 57 de pacienți au fost urmăriți timp de zece ani după boală. Meningoencefalita la începutul verii s-a vindecat complet în doar 20%. Aproximativ 50% dintre pacienți au suferit deficite neurologice permanente. Aproximativ 30% au murit ca urmare a bolii.

În general, riscul de deces din cauza meningoencefalitei la începutul verii este de aproximativ 1%.

Imunitate pe tot parcursul vieții?

Experții presupun că persoanele care au supraviețuit TBE sunt imune la agentul patogen, deci nu pot contracta TBE a doua oară. Cu toate acestea, nu se știe dacă această protecție imunitară va dura toată viața. Oricine este încă expus riscului de infecție TBE ar trebui, prin urmare, să aibă reîmprospătată protecția imunitară cu o vaccinare TBE la fiecare trei până la cinci ani.

TBE: prevenire

O protecție eficientă împotriva TBE este vaccinarea TBE menționată mai sus. Dar puteți face mai multe pentru a preveni infecția - evitând mușcăturile de căpușe cât mai mult posibil. Pentru a face acest lucru, ar trebui să țineți cont de următoarele sfaturi:

Purtați pantofi cu vârful închis, pantaloni lungi și mâneci lungi atunci când stați în păduri, tufișuri și iarbă înaltă. Dacă îți pui picioarele pantalonilor în șosete, este posibil ca o căpușă să fie nevoită să se târască în jurul exteriorului hainelor tale - acolo îți va atrage atenția mai ușor. Din același motiv, îmbrăcămintea deschisă la culoare are sens.
Aplicați pe pielea dvs. un produs anti-căpușe înainte de a intra în pădure și pajiști. Vă rugăm să rețineți, totuși, că are doar un efect temporar și nu oferă o protecție de 100%.
Nu atingeți animale sălbatice, cum ar fi șoareci sau arici. Au deseori căpușe!
După ce vă aflați în aer liber, ar trebui să verificați îmbrăcămintea și toată pielea pentru căpușe. Sugeții prefera părți moi și calde ale corpului. De aceea, acestea se găsesc adesea în partea din spate a genunchilor sau în zona inghinală, sub axile, în buric, în cotul coatelor, în zona genitală, în spatele urechilor, precum și pe cap și linia părului.

Îndepărtați căpușele în mod corespunzător

Dacă observați o căpușă de aspirare pe piele, îndepărtați-o cât mai curând posibil. Pentru a face acest lucru, utilizați o pensetă sau un instrument special pentru a îndepărta căpușele. Dacă nu aveți nici unul, nici celălalt la îndemână, ar trebui să scoateți dispozitivul de aspirare a sângelui cât mai repede posibil, de exemplu cu unghiile.

Apucați căpușa în zona capului și cât mai aproape de piele și trageți-o cu grijă și direct. Evitați să întoarceți sau să zdrobiți animalul! Altfel își poate elibera saliva cu agenții patogeni în rană. Din același motiv, nu ar trebui să eliminați niciodată căpușele sugeți cu ulei sau lipici!

După îndepărtarea căpușei, ar trebui să dezinfectați cu grijă rana mică.

Aveți grijă la posibilele semne de TBE (sau boala Lyme) în următoarele zile și săptămâni. Dacă apar, ar trebui să vă adresați imediat unui medic.